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Ambulante Leistungen

Pflegesachleistung

Anders als der Name Pflegesachleistungen vermuten lässt, sind dies nicht Hilfsmittel (= Sachen), sondern die Leistungen der Pflegedienste, die sie - bis zur Leistungsgrenze der Pflegeversicherung (über den Zuschuss der Pflegekasse hinausgehende Leistungen werden privat bezahlt) - direkt mit den Pflegekassen abrechnen.

Das Wort 'Sachleistung' verdeutlicht also nur, dass der Versicherte/Pflegebedürftige die Leistungen von der Pflegekasse direkt finanziert als Sachleistung über den Pflegedienst zur Verfügung gestellt bekommt und nicht diese etwa erst selbst bezahlen muss.

In diesem Sinne sind alle Leistungen der Pflegeversicherung (bis auf die besonderen Betreuungsleistungen bei erheblichem Betreuungsbedarf) und fast alle Leistungen der Krankenversicherung Sachleistungen.

Die Sachleistungen werden in der Wohnung des Pflegebedürftigen bzw. überall dort erbracht, wo sich der Pflegebedürftige aufhält (außer in stationären Einrichtungen der Pflege bzw. Krankenhaus).

Der Pflegesachleistungsanspruch besteht pro Monat. Das ist gerade dann wichtig, wenn die Pflege im laufenden Monat beginnt, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt, aber auch nach dem Ende der Kurzzeitpflege:

Beispiel: Der Pflegebedürftige (Pflegestufe 3) ist vom 1. bis 20. des Monats im Krankenhaus, danach kommt er wieder nach Hause. Für den Restmonat (hier 10 Tage) steht die volle Sachleistung von 1.550 € zur Verfügung.

Die Pflegesachleistungen lassen sich dann mit Pflegegeld kombinieren, wenn die Pflegesachleistungen nicht zu 100 % ausgeschöpft werden. Mehr dazu unter Kombinationsleistungen.
Leistungskomplexsysteme und Besonderheiten

Die Leistungen (z.B. An- und Auskleiden) werden in der Regel nicht 'einzeln' angeboten, sondern in Form von sogenannten "Leistungskomplexen" oder "Modulen". Dies sind feste 'Leistungspakete' für eine bestimmte Reihe von Leistungen, wie zum Beispiel die Morgenversorgung.

Da die Verhandlung von Preisen für die einzelnen Leistungen (Module) zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und dem jeweiligen Pflegedienst durchgeführt wird, hat es sich ergeben, dass für jedes Bundesland ein anderer Leistungskatalog (und teilweise sogar mehrere innerhalb eines Bundeslandes) vereinbart worden ist. Stand 2008 gibt es nach unserer Zählung ca. 23 verschiedene Leistungskataloge (bei 16 Bundesländern). Da sich die Kataloge teilweise stark, teilweise aber auch nur gering unterscheiden, ist es fast unmöglich die Leistungen der Bundesländer untereinander zu vergleichen.

Für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen spielt diese Vielfalt keine Rolle, da für ihn innerhalb seines Bundeslandes in der Regel nur ein Leistungskatalog gilt. Den im eigenen Bundesland geltenden Leistungskatalog erhält man von den Pflegekassen oder den Pflegediensten.

Die mit den jeweiligen Landesverbänden ausgehandelten Leistungskataloge (mit den verschiedenen Modulen) sind feste Definitionen, an die sich der Pflegedienst halten muss. Er kann, selbst wenn er wollte, nicht einfach die eine oder andere Teilleistung herausnehmen und durch eine andere ersetzen, das wäre streng genommen Abrechnungsbetrug.

Kombinationsleistugen

Der Pflegesachleistungsanspruch kann immer dann mit dem Pflegegeld kombiniert werden, wenn man die Pflegesachleistungen nicht komplett ausschöpfen will oder kann.

Beispiel: Werden die Sachleistungen der Stufe 1 nur zur Hälfte (225 €) durch Leistungen des Pflegedienstes ausgeschöpft, stehen dann über die Kombinationsleistungen noch 50% des Pflegegeldes zur Verfügung, in diesem Fall also 117,50 €.

Eine Übersicht über die möglichen Pflegegeldbeträge bietet die pauschale Umrechnungstabelle.

Man kann auch beantragen, dass man die Sachleistungen immer nur zu einem bestimmten Prozentsatz ausschöpfen will. An diese Entscheidung wäre man grundsätzlich für 6 Monate gebunden, es sei denn, die Pflege- und Versorgungssituation verändert sich unplanmäßig (beispielsweise Verschlechterung der Gesundheit).

Bei einigen Pflegekassen kann man nur Sachleistungen einschließlich Kombinationsleistung beantragen, so das immer dann anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wird, wenn die Sachleistung einmal nicht ausgeschöpft wurde. Hintergrund: Der Rechtsanspruch auf das Pflegegeld ist gesetzlich festgelegt, er wird 'nur' durch den Sachleistungsbezug gemindert. Es lohnt sich, hier bei der zuständigen Pflegekasse nachzufragen, wie dort damit umgegangen wird.

Das anteilige Pflegegeld (vor allem, wenn es sich evtl. monatlich ändert) kann erst von der Pflegekasse überwiesen werden, wenn der Pflegedienst seine Sachleistungen in Rechnung gestellt hat. Sonst kann die Pflegekasse ja nicht den Anspruch ermitteln.

Verhinderungspflege

Die Verhinderungspflegeleistung soll dafür sorgen, dass die Häusliche Versorgung, die im Wesentlichen durch die Pflegepersonen getragen wird, dauerhaft möglich ist. Die Verhinderungspflege ermöglicht der Pflegeperson eine "Pause von der Pflege", auch um neue Kräfte zu sammeln.

Die Pflegekasse übernimmt für max. 28 Tage die Ersatzpflege bis maximal 1.550,- € im Jahr (unabhängig von der Pflegestufe), wenn die Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Ein besonderer Grund für die Verhinderung muss nicht angegeben werden (z.B. kein Nachweis des Urlaubs). Die Verhinderungspflege muss auch nicht vorher beantragt werden, das geht bei sehr kurzfristigen Verhinderungen auch gar nicht.

Da die Verhinderungspflege die Pflegeperson(en) ersetzt, ist auch der Leistungsinhalt nicht auf die "täglich wiederkehrenden Verrichtungen" beschränkt. Es können auch Leistungen zur Begleitung wie Spazierengehen, Beaufsichtigung beim Fernsehen, etc. in Anspruch genommen werden: also alle die Tätigkeiten können 'ersetzt' werden, die die Pflegeperson ansonsten erbringt. Die Verhinderungspflege kann auch stundenweise in Anspruch genommen werden, in diesen Fällen bildet nur der Jahreshöchstbetrag von 1.550,- € die Leistungsgrenze.Pflegesachleistungen nach § 36 durch Pflegedienste bleiben von der Verhinderungspflege unberührt. Schon aus dem Grundanspruch der Pflegeversicherung, die Leistungen der Familie nur zu ergänzen, wird deutlich, dass es auch bei vollem Sachleistungsbezug noch Pflegeperson(en) für eine ausreichende Versorgung braucht. Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen und können auch den festgestellten Bedarf (Einstufung) nicht decken ("Teilkaskoversicherung").

So kann es sein, das in einem Monat der Pflegedienst Pflegesachleistungen in Höhe der Pflegestufe 1 von 450,- € sowie zusätzlich weitere Leistungen im Umfang von 1.550,- € im Rahmen der Verhinderungspflege erbringt.

Leistungsvoraussetzung

Eine Voraussetzung für die Verhinderung ist die Existenz einer Pflegeperson. Denn ihre 'Verhinderung' wird vertreten. Als Pflegepersonen sind Angehörige, Verwandte, Nachbarn und andere ehrenamtlich tätige Menschen definiert, die einen Pflegebedürftigen pflegen oder hauswirtschaftlich versorgen. Dabei ist der Stundenumfang der Versorgung für die Definition als Pflegeperson unerheblich. Da die Pflegepersonen bei der (Erst-) Begutachtung zur Pflegestufe mit erfasst werden, kann es sein, dass neuere Pflegepersonen (die erst nach der Einstufung 'dazu' gekommen sind,) der Pflegekasse nicht bekannt sind. Es ist deshalb ratsam, diese der Pflegeversicherung nachzumelden (siehe auch Pflegepersonen).

Als weitere Voraussetzung ist gesetzlich festgelegt, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor dem erstmaligen Leistungsbezug der Verhinderungspflege 6 Monate gepflegt haben muss. Die Spitzenverbände der Pflegekassen interpretieren dies dahingehend, dass der Pflegebedürftige selbst mindestens 6 Monate gepflegt worden sein muss, allerdings nicht unbedingt von ein und der selben Pflegeperson. Wird der Pflegebedürftige mehr als 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung versorgt, ist diese Bedingung erfüllt. Wenn jedoch die Pflegesituation plötzlich eintritt (beispielsweise durch einen Schlaganfall), kann die erste Verhinderungspflege erst 6 Monate später in Anspruch genommen werden. Für eine kurzzeitige Versorgung durch Andere bliebe in solchen Fällen nur die stationäre Kurzzeitpflege.

Die Leistung kann durch zugelassene Pflegedienste, aber auch durch andere Einrichtungen erbracht werden, die erwerbsmäßig Pflegen oder versorgen. Dies bezieht auch Einrichtungen beispielsweise der Tages- und Nachtpflege oder der Kurzzeitpflege mit ein.

In der Zeit der (tageweisen) Verhinderungspflege wird ein (vorhandener) Pflegegeldbezug gekürzt: vereinfacht: es gibt kein Urlaubsgeld für die Pflegeperson. Allerdings wird lt. Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen bei stundenweisem Abruf der Verhinderungspflege das evtl. zustehende Pflegegeld nicht gekürzt.
Leistungserbringung durch Pflegepersonen

Wird die Verhinderungspflege durch erwerbsmäßig tätige Einrichtungen wie Pflegedienste erbracht, steht der volle Jahresbetrag zur Verfügung.

Anders sieht es aus, wenn die Verhinderungspflege durch andere Pflegepersonen erbracht wird. Bei anderen Pflegepersonen,
> die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt (Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder und Geschwister) oder
> (oder zum zweiten Grad) verschwägert (Stiefeltern, Stiefkinder, Steifenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegereltern, Schwiegerkinder (Schwiegertochter/-Sohn), Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder) Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager/Schwägerin) sind oder
> mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben,

wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird. Daraus folgt, dass die Pflegepersonen als Verhinderungspflege nur den Betrag in Höhe des jeweiligen Pflegegeldes erhalten. Das ist auch nachvollziehbar: warum sollte der Sohn im unten dargestellten Beispiel für die gleiche Arbeit deutlich mehr bekommen als die Tochter?

Allerdings besteht darüber hinaus die Möglichkeit nachweisbare Aufwendungen in Zusammenhang mit der Verhinderungspflege, bis insgesamt (mit Pflegegeld) in Höhe des Höchstbetrags, ersetzt zu bekommen.

Betreuungsleistungen

oraussetzung für den Bezug von Betreuungsleistungen ist eine Einstufung im Sinne einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz.
Zusätzliche Betreuungsleistungen

Die Betreuungsleistungen werden in zwei Stufen zur Verfügung gestellt:

Grundstufe: 100,- € pro Monat
Erhöhter Betrag: 200,- € pro Monat

Durch die Pflegereform 2008 stehen die Leistungen nun als Monatsbeträge (und nicht mehr als Jahresbetrag) zur Verfügung. Der Gesetzgeber wollte damit erreichen, dass die Pflegepersonen kontinuierlich (also jeden Monat) entlastet werden und nicht nur einmal im Jahr.

Nicht ausgeschöpfte Beträge können in den nachfolgenden Monaten eingesetzt werden, im Jahr nicht ausgeschöpfte Beträge können in das Folgehalbjahr des nächsten Kalenderjahres übertragen werden.

Kostenerstattung = keine direkte Abrechnung!
Die Betreuungsleistungen werden nicht direkt von der Pflegekasse bezahlt, sondern sind zunächst von Pflegebedürftigen zu bezahlen. Die Pflegekassen erstatten dann dem Pflegebedürftigen diese Kosten (Kostenerstattung).
Folgende Leistungen können mit der Betreuungsleistung finanziert werden:

> Tages- oder Nachtpflege sowie Kurzzeitpflege (teilstationäre Pflege)
Diese Leistungen stehen zwar auch als Regelleistung zur Verfügung, aber das Budget der Betreuungsleistung kann zusätzlich zur Finanzierung genutzt werden. Mit dem Budget können alle anfallenden Kosten der teilstationären Pflege finanziert werden, auch die Kosten für Unterkunft, Ernährung, Fahrtkosten sowie die Investitionskosten!

> Leistungen zugelassener Pflegedienste
sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt.
Die Zusätzlichen Betreuungsleistungen sollen andere Leistungen finanzieren außerhalb des normalen Leistungskatalogs. Pflegedienste bieten hier Betreungs-und Begleitungsangebote an, möglich sind Betreuungen in Kleingruppen.

> Niederschwellige Betreuungsangebote
die nach Landesrecht über § 45c gefördert werden oder förderungsfähig sind.

Dies sind Angebote, die im Regelfall durch ehrenamtliche Mitarbeiter der Pflegedienste organisiert und begleitet werden wie Gesprächsgruppen, Betreuungsgruppen und ähnliche Angebote.

Eine Liste der Pflegedienste mit Betreuungsangeboten nach § 45b sowie weitere niederschwellige Betreuungsangebote können über die zuständige Pflegekasse oder die örtlichen Beratungsstellen bezogen werden.

Pflegehilfsmittel

Die Pflegeversicherung stellt Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung zur Verfügung, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:

die Pflege wird erleichtert:
> beispielsweise ermöglicht der Einbau eines Wannenlifts, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen baden kann,
> die Beschwerden des Pflegebedürftigen werden gelindert:
> beispielsweise durch Lagerungshilfen, so dass der Pflegebedürftige schmerzfrei liegen kann,
> dem Pflegebedürftigen wird eine selbständigere Lebensführung ermöglicht:
> beispielsweise durch ein Pflegebett mit elektrischer Verstellung, aus dem er selbständig aussteigen kann.

Die Pflegehilfsmittel 'nützen' damit sowohl dem Pflegebedürftigen als auch der Pflegeperson.

Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der beantragten Pflegehilfsmittel durch eine Pflegefachkraft eines Pflegedienstes oder den MDK. Beispielsweise kann eine Pflegefachkraft im Rahmen eines Beratungsbesuches bei Pflegegeldempfängern feststellen, dass ein Haltegriff in der Dusche notwendig wäre, damit der Pflegebedürftige sich beim Duschen festhalten kann und so das Duschen einfacher geht. Die Pflegekasse kann aufgrund dieser Feststellung das Hilfsmittel bewilligen und einen Lieferanten mit der Lieferung/Installation beauftragen.
Es gibt drei Arten von Pflegehilfsmitteln:
> Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Pflegeverbrauchsmittel): z.B. Pflegehandschuhe, Einmalunterlagen, Desinfektionsmittel. Diese kauft der Pflegebedürftige/Pflegeperson in der Regel selbst, die Pflegekasse erstattet nachgewiesene Kosten (Quittungen aufheben) bis zu 31 € pro Monat. Wer diesen Betrag dauerhaft überschreitet, bekommt dann oft diesen Betrag ohne weiteren Nachweis automatisch überwiesen.
>Technische Pflegehilfsmittel: das sind sogenannte langlebige Hilfsmittel wie zum Beispiel Pflegebetten, Rollatoren oder Hausnotrufgeräte. Sie werden meist leihweise zur Verfügung gestellt, so dass dann auch keine Zuzahlung fällig wird (wer ein leihweise überlassenes Hilfsmittel ohne zwingenden Grund ablehnt, muss dann das Hilfsmittel selbst komplett bezahlen). Sonst sind für die technischen Pflegehilfsmittel Zuzahlungen in Höhe von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, jedoch maximal 25 € pro Hilfsmittel zu bezahlen (dabei gelten auch hier die Zuzahlungsgrenzen wie in der Krankenversicherung). Auch eine notwendige Anpassung, die Einweisung oder Schulung soiwe die Reparatur und Wartung gehören ebenfalls zur Hilfsmittelversorgung und werden in der Regel durch den Lieferanten durch- bzw. ausgeführt.
> Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes sollen auch dazu dienen, dass der Pflegebedürftige weiterhin in seiner bisherigen Wohnung bleiben kann und nicht umziehen muss. Maßnahmen wären beispielsweise der Umbau des Bades (Einbau einer Dusche statt einer Badewanne) oder die Entfernung von Türschwellen. Es wird die jeweilige Baumaßnahme je nach Umfang und Aufwand mit bis zu 2.557 € bezuschusst. Auf jeden Fall sollte man sich vor Beginn einer Umbaumaßnahme von der Pflegekasse über den Ablauf etc. beraten lassen. Auch die örtlichen oder regionalen Wohnraumberatungsstellen können hier weiterhelfen.

Schulung / Anleitung

Das Pflegeversicherungsgesetz fördert nicht nur finanziell die Pflege durch Pflegepersonen (Pflegegeld), sondern will die Pflegepersonen auch durch Schulungen unterstützen und qualifizieren. Die Schulungen richten sich an alle, die an einer Pflegetätigkeit interessiert sind, also nicht nur an diejenigen Personen, die bereits pflegen.

Oftmals wird eine Grundlagenschulung angeboten, in der z.B. die wesentlichen Grundbegriffe der Grundpflege und einfache medizinische Hilfeleistungen wie Krankenbeobachtung oder Medikamentengabe geschult werden. Es gibt weiterhin Schulungen oder Schulungsbausteine für spezielle Themenbereiche (z.B. Umgang mit Demenz oder Pflege von Kindern).

Neben den Kursen kann eine Schulung auch vor Ort, also Zuhause in der Wohnung der Pflegebedürftigen stattfinden. So kann man individuell am konkreten Fall beispielsweise das fachgerechte Lagern lernen.

Die allgemeinen und speziellen Kurse werden in der Regel von Pflegekassen und/oder Pflegediensten angeboten. Die Schulung vor Ort in der Wohnung des Pflegebedürftigen führt meist der Pflegedienst durch, der bereits in der Versorgung ist (Pflegesachleistungen) oder der vielleicht die Beratungsbesuche bei Pflegegeldbezug durchführt. Individuelle Schulungen vor Ort sind dann besonders hilfreich, wenn Sie sich bestimmte Versorgungsabläufe in Ruhe zeigen lassen möchten. Sie bestehen idealerweise aus mehreren eher kurzen Schulungsterminen. So kann man die erlernten Handgriffe öfter üben und gemeinsam verbessern.

Auch im Rahmen der Entlassung/"Überleitung" vom Krankenhaus nach Hause kann man sich im Rahmen einer individuellen Schulung auf die neue Situation besser einstellen bzw. damit umgehen. Dann findet der erste Termin im Krankenhaus statt, die Pflegefachkraft kann mit Ihnen die weitere Versorgung besprechen und Hinweise und Tipps geben. Zu Hause ist die Pflegefachkraft dann in den ersten Tagen weiterhin regelmäßig da und hilft bei der Neuorganisation des Lebens Zuhause.

Alle Schulungsmaßnahmen sind für die Teilnehmer kostenfrei. Man kann als Versicherter der Pflegekasse A auch zu Schulungen gehen, die Pflegekasse B veranstaltet.