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Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung definiert und finanziert wesentliche Leistungen rund um die Versorgung im Alter beziehungsweise bei Pflege. Als "Teilkaskoversicherung" zahlt sie jedoch immer nur Zuschüsse zu notwendigen Leistungen, so dass weitere notwendige Leistungen selbst organisiert oder privat bezahlt werden müssen.

Einstufungsverfahren

Der Antrag

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu beziehen, ist ein (auch formloser) Antrag bei Ihrer Pflegekasse (= Krankenkasse) zu stellen. Oftmals schicken die Pflegekassen Ihnen nach einem ersten formlosen Antrag ein ausführliches Antragsformular zu. Hier sollen Sie genauere Angaben z.B. über die gewünschten Leistungen machen. Unabhängig vom ersten Antrag kann man jederzeit die Leistungen (wieder) ändern. Mehr Informationen zu den einzelnen Leistungen finden Sie unter den Stichpunkten: Ambulante Leistungen und Stationäre Leistungen.

Fast alle Leistungen der Pflegeversicherung können nur in Anspruch genommen werden, wenn eine Pflegestufe vorliegt. Ausgenommen davon sind Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI, wenn (nur) eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Deshalb gibt es zwei verschiedene Einstufungsprüfungen, die in der Regel gemeinsam durchgeführt werden:

> Ermittlung der Pflegestufe
> Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz

Um festzustellen, ob und wenn ja, welche Pflegestufe bzw. welche Einstufung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz angemessen ist, erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in der Regel in Ihrer Wohnung oder im Pflegeheim ( wenn man hier wohnt), ausnahmsweise auch schon im Krankenhaus. Auf der Basis des erstellten Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Pflegestufe. Die Entscheidung gilt immer ab Antragseingang, also oftmals auch rückwirkend.
> Der Hausbesuch durch die Mitarbeiter des MDK wird oft wie eine Prüfungssituation erlebt. Man ist aufgeregt und will nicht unbedingt zeigen oder sagen, wie viel fremde Hilfe man doch im Alltag benötigt. Sehr hilfreich ist es, wenn beim Besuch des MDK, den dieser vorher (in der Regel schriftlich) ankündigt, ein Angehöriger oder falls möglich und vorhanden ein Mitarbeiter des Pflegedienstes anwesend ist. Auch das Führen eines Pflegetagebuches kann helfen die wirklich benötigte Hilfe und Unterstützung richtig und vollständig darzustellen.
> Im Rahmen des Besuches wird der MDK mit Ihnen auch besprechen, ob und welche technischen Hilfsmittel (z.B. Gehhilfen, Handgriffe, Pflegebett, etc.) sinnvoll wären. Hier kann die Pflegeversicherung Leistungen erbringen bzw. mit finanzieren.

> Bei der Einstufung von Kindern gelten besondere Regelungen, um deren Hilfebedarf vom Pflegebedarf gleichaltriger Kinder zu unterscheiden. Ausführliche Hinweise finden Sie in der Begutachtungsanleitung (siehe unten).

Fristen

Innerhalb von fünf Wochen nach Antragsstellung solllen Sie den Bescheid über die Pflegestufe bekommen. Bei einer Kurzbegutachtung im Krankenhaus, z.B. wenn danach ein Einzug in ein Pflegeheim geplant ist, erhalten Sie schon nach einer Woche zumindest die Information, ob überhaupt eine Pflegestufe vorliegt.

Sind Sie mit der Entscheidung über die Pflegestufe nicht einverstanden, können Sie einen Widerspruch (auch ohne Begründung möglich) einlegen. Sinnvoll ist es jedoch, sich das Gutachten des MDK von der Pflegekasse zuschicken zu lassen, um zu prüfen, was der Gutachter anders als Sie beurteilt hat und erst dann den Widerspruch zu begründen.

Gutachten

Der MDK hat ein ausführliches Gutachtenformular von 14 Seiten, das er im Rahmen des Besuches ausfüllen muss. Die wesentlichen Inhalte des Gutachtens werden wir hier kurz zusammenfassen. Das komplette Gutachtenformular mit den ausführlichen Erläuterungen finden Sie in der Begutachtungsrichtlinie.
1. Kapitel
Im ersten Kapitel geht es um die bisherige Versorgungssituation. Wichtig sind Angaben zum Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung: was macht (möglicherweise) ein Pflegedienst, was welche Angehörige mit welchem Zeitaufwand. Auch die Frage, ob der Versicherte allein lebt, wird hier aufgenommen (siehe auch Voraussetzung für Häusliche Krankenpflege). Diese Angaben spielen eine Rolle für die Sozialleistungen der Pflegeperson(en), aber auch für die Frage, ob die Häusliche Versorgung sicher gestellt ist.
2. Kapitel
Im zweiten Kapitel wird die pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde beschrieben. Dazu gehört auch die Beschreibung der Wohnsituation, beispielsweise, ob ein Badezimmer barrierefrei ist oder wie weit der Weg vom Schlafzimmer zum Bad ist. Informationen zur Krankheitsgeschichte und Diagnosen hat der MDK evtl. schon über die Krankenkasse oder den Hausarzt bekommen.

3. Kapitel
Im dritten Kapitel beschreibt der Gutachter seine eigenen Befunde über den Allgemeinzustand und die pflegebegründende Diagnosen. Hier erfolgt auch eine mögliche Feststellung bezüglich der sogenannten "erheblich eingeschränkten Alltagskompetenzen".
4. Kapitel
Das vierte Kapitel des Gutachtens beschreibt den wichtigsten Teil: die Darstellung der Häufigkeit und Zeitdauer der Hilfen in den wiederkehrenden Verrichtungen.

Der maßgebliche Hilfebedarf des Pflegebedürftigen ist abhängig von:

> der individuellen Ausprägung von Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten durch Krankheit oder Behinderung (beispielsweise wie weit (zeitlich betrachtet) eine Versteifung der Fingergelenke den Pflegebedürftigen beim Greifen/Essen behindert)
> den individuellen Ressourcen (z.B. wie der Pflegebedürftige es noch schafft, sich trotz Gehhilfe noch in der Wohnung zu bewegen)
> der individuellen Wohnsituation (z.B. wie weit das Badezimmer vom Schlafzimmer entfernt ist, ob eine Dusche oder eine Badewanne vorhanden ist)
> der individuellen Pflegesituation (z.B. wie schwer der Pflegebedürftige ist, aber auch, wie oft er sich bisher rasiert hat).

Wichtig!: Keine Rolle spielt die Individualität der Pflegeperson.

Besondere Gruppen

Kinder sind in den ersten Lebensjahren von Natur aus sehr abhängig von der Hilfe und Pflege ihrer Eltern, sie sind somit von Natur aus erst einmal pflegebedürftig. Im Laufe der Jahre entwickeln sie normalerweise immer mehr eigene Fähigkeiten, so dass der Unterstützungsbedarf mit dem Alter abnimmt. Bei der Frage der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung wird nun versucht, diese von der "natürlichen Pflegebedürftigkeit" abzugrenzen. Dazu hat man in der Begutachtungsanleitung eine Entwicklungstabelle entwickelt, die als Hilfsmittel zur Abgrenzung dienen kann.
Bei psychisch kranken Menschen ist sowohl die Begutachtung selbst wie auch eine sachgerechte Einschätzung des tatsächlichen Bedarfs schwierig. Oftmals begegnet dem Gutachter beim Hausbesuch ein scheinbar recht gut zurechtkommender Mensch, der sich danach wieder völlig anders verhält. Auch hier beschreibt die Begutachtungsanleitung mögliche Besonderheiten und Wege für eine sachgerechte Begutachtung. Vor allem ein über längere Zeit geführtes Pflegetagebuch kann hier helfen, die tatsächliche Versorgung sachgerecht einzuschätzen.

Weitere Punkte

Der Gutachter hat auch zu beurteilen, ob es einen (notwendigen) nächtlichen Hilfebedarf gibt (ohne den keine Pflegestufe 3 möglich ist, siehe Pflegestufen)
5. Kapitel
Das fünfte Kapitel fasst die Ergebnisse der Begutachtung zusammen und überprüft die bisherigen Angaben. So soll überprüft werden, ob der in Kap. 1 angegebene Zeitaufwand für die Versorgung durch die Pflegepersonen und andere mit den Zeitfeststellungen des Gutachters überein stimmt. Dabei geht es natürlich nicht um eine genaue Übereinstimmung. Der Gutachter muss hier jedoch die (sachgerechte) Pflegezeit der einzelnen Pflegepersonen festhalten.

6. Kapitel
Das sechste Kapitel enthält weitere Hinweise und Empfehlungen an die Pflegekasse bezüglich möglicher Rehabilitationsmaßnahmen wie bestimmte Therapien, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder technischen Hilfen sowie Hinweise zum Zeitpunkt einer Wiederholungsbegutachtung. Die hier ausgesprochenen Empfehlungen zur Therapien oder Hilfsmittel wird die Pflegekasse umsetzen bzw. an die zuständige Krankenkasse zur Umsetzung weiter leiten

Pflegetagebuch

Das Pflegetagebuch ist ein Formular, in dem man pro Tag die Häufigkeit und den Zeitaufwand bei den verschiedenen Verrichtungen festhalten kann. Mit dieser Dokumentation ist es für Alle (MDK, Pflegekasse, Pflegeeinrichtung und Pflegebedürftiger/Angehörige) einfacher festzustellen, was im Detail tatsächlich alles gemacht wurde und wie lange es gedauert hat.

Oftmals werden beim Aufschreiben Tätigkeiten übersehen, weil sie an sich selbstverständlich sind, man kann sie auch kurz "Eh-da"-Leistungen nennen:

Beispiel:

Herr Meyer ist dement. Er sitzt mit seiner Frau am Tisch und isst selbständig. Allerdings isst und trinkt er nur das, was seine Frau ihm in einer bestimmten Anordnung hinstellt. Wenn seine Frau einmal den Tisch verlässt, hört Herr Meyer auf zu essen. Auf die Frage, ob er noch allein essen könne, würden beide wohl mit "Ja" antworten. Tatsächlich kann Herr Meyer ohne die Begleitung und Anleitung seiner Frau nicht allein essen, er hat also einen hohen Hilfebedarf im Bereich Ernähung (Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme). Seiner Frau sind die von ihr übernommenen Hilfeleistungen gar nicht bewußt, weil sie ja "eh da " ist.

Pflegetagebuchformulare bekommen Sie von Ihrer Pflegekasse oder Ihrem Pflegedienst. Ein Pflegetagebuch sollte in der Regel für eine Woche (= 7 Tage) geführt werden, weil so auch einzelne Tätigkeiten, die nur einmal die Woche auftauchen (z.B. das Baden), erfasst werden. Dem Gutachter des MDK oder der Pflegekasse sollte man sinnvollerweise eine Kopie mitgeben/zuschicken.
Anleitung zum Ausfüllen eines Pflegetagebuchs

Die Formulare vieler Pflegekassen bieten oft nur vier Spalten für den Tagesablauf an, so dass man hier einige einzelne Verrichtungen (z.B. viele Toilettengänge) zusammen rechnen muss.

Pro Tag wird ein Formular genutzt. Sinnvoll ist immer die Dokumentation einer ganzen Woche.
Die Pflegezeit wird sotiert nach den einzelnen Verrichtungen bzw. Teilverrichtungen meist in den Spalten: "Morgens, Mittags, Abends, Nachts (22 - 6 Uhr)" erfasst.
In einer weiteren Spalte kann man Hinweise zur Hilfeart ( teilweise oder vollständige Übernahme, Unterstützung, Anleitung, Beaufsichtigung) aufführen.

Bei Fragen zum Ausfüllen helfen Ihnen die Mitarbeiter des Pflegedienstes gern weiter.

Beischeid und Widerspruch

Die Entscheidung über die Einstufung trifft die Pflegekasse unter Berücksichtigung des Gutachtens des MDK. Der Bescheid sol in jedem Fall spätestens nach 5 Wochen übersandt werden. Im Bescheid sind mindestens zwei Aussagen enthalten:

> Ist eine Pflegestufe im Sinne der Pflegeversicherung erreicht und wie lange gilt sie?
> Ist eine erhebliche oder erhöhte eingeschränkte Alltagskompetenz im Sinne § 45a festgestellt?

Weiterhin kann der Bescheid auch mögliche Hinweise auf sinnvolle und notwendige Rehabilitationsmaßnahmen enthalten, die die Pflegekasse dann in Ihrem Auftrag bei den zuständigen Leistungsträgern (z.B. Krankenkasse) beantragen wird.

Die Entscheidung über eine Pflegestufe oder andere Leistungen kann nach § 33 SGB XI auch befristet werden, wenn beispielsweise eine Verbesserung zu erwarten ist. Vor Ablauf der Frist überprüft die Pflegekasse dann durch eine erneute Begutachtung, ob weiterhin die Pflegestufe angemessen ist oder nicht.
Widerspruchsverfahren

Ist man mit der Entscheidung über die Pflegestufe nicht einverstanden, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Dies kann auch formlos und zunächst ohne weitere Begründung gesehen (beispielsweise um die Widerspruchsfrist von in der Regel 28 Tagen zu wahren). Sinnvoll ist es, sich das Gutachten des MDK von der Pflegekasse zuschicken zu lassen, um zu prüfen, was der Gutachter anders als erwartet beurteilt hat. Der Pflegebedürftige hat das Recht, das Gutachten zu sehen (Recht auf Akteneinsicht).

Im Rahmen des Widerspruchverfahrens wird das Gutachten durch einen Zweitgutachter überprüft, evtl. auch im Rahmen eines weiteren Hausbesuches. Der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse entscheidet abschließend über den Widerspruch.

Das Widerspruchsverfahren ist ein sogenanntes Vorverfahren im Rahmen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Erst gegen die Entscheidung des Widerspruchsausschusses ist dann Klage vor dem Sozialgericht möglich.
Private Pflegeversicherung

Bei den Privaten Pflegeversicherungen übernimmt die Aufgabe des MDK der Medicproof. Gegen die Entscheidung der Privaten Pflegekassen über die Pflegestufe kann nur vor dem Sozialgericht geklagt werden, da es hier kein Widerspruchsverfahren gibt. Trotzdem sollte man, bevor man klagt, mit der Privaten Pflegekasse in Kontakt treten und versuchen, auf dem Verhandlungswege eine Änderung zu erreichen.